Dr. José Miguel Láinez Andrés.
Problemas neurológicos más frecuentes que presentan los pacientes afectos de fibromialgia
La fibromialgia es un síndrome complejo con gran diversidad clínica. Muchas veces el paciente consultará al neurólogo por distintos síntomas neurológicos. Ante la aparición de un nuevo síntoma en un paciente con fibromialgia, siempre hay que plantearse un nuevo diagnóstico diferencial, puesto que, si bien probablemente estará en relación con su enfermedad de base, también podría no estarlo y ser un síntoma de una nueva enfermedad. Estos son algunos de los síntomas neurológicos más frecuentemente relacionados con la fibromialgia:
– Cefalea: con mayor frecuencia se presenta en forma de cefalea tensional crónica (50% de los casos), y se asocia a una mayor tensión en la musculatura paracervical y occipital, empeorando en las situaciones de estrés. También se observa mayor prevalencia de migrañas episódicas y migrañas crónicas con y sin abuso de analgésicos.
– Acúfenos: son sensaciones molestas de zumbidos o pitidos en los oídos
– Inestabilidad o mareo
– Trastornos del estado de ánimo: Ansiedad, depresión, distimia.
– Alteraciones de la concentración o de la memoria:
En los síntomas cognitivos destacamos la importante alteración de la memoria, en sus cuatro componentes:
. memoria de trabajo,
. memoria de atención y control ejecutivo,
. memoria episódica y
. memoria semántica.
Las mayores quejas que los pacientes nos refieren en el área de la memoria son dificultades para la retención de datos numéricos inmediatos, con empeoramiento si hay un factor de distraimiento y la dificultad para hacer más de una cosa a la vez; aumento del tiempo de reacción a las preguntas sobre datos aprendidos; vocabulario más reducido y dificultad para recuperar datos aprendidos. Estas alteraciones se deben en gran modo a la interferencia del dolor en el resto de actividades del cerebro y su intensidad muchas veces va en paralelo a la del dolor.
– Parestesias o hipoestesia: son sensaciones al tacto extrañas o menor sensación de éste en una zona del cuerpo determinada. Generalmente en brazos, piernas o una parte de la cara.
– Fatiga: se define por una respuesta excesiva al ejercicio, sin mejora tras el descanso, oscilante, que surge en episodios más o menos prolongados. Se presenta en un 55-95% de los pacientes, de predominio matutino, con leve mejoría posterior para reaparecer a lo largo del día; disminución del rendimiento físico; sensación de sobrecarga; dificultad para esfuerzos mantenidos…
– Alteraciones del sueño: insomnio, despertares frecuentes, sueño superficial, no reparador, mioclonías (sacudidas en brazos o piernas) nocturnas.
Es muy importante no atribuir cualquier síntoma nuevo en un paciente a la fibromialgia y realizar ante los mismos una valoración exhaustiva, un examen neurológico detallado y las exploraciones complementarias que sean necesarias para excluir cualquier otro tipo de patología.
Causas de dichos problemas neurológicos:
La investigación ha demostrado que en las pacientes afectas de fibromialgia existe, sin ningún género de dudas, un aumento de la sensibilidad a cualquier estímulo externo (sea dolor, térmico, presión o sonido), junto a alteraciones neuroendocrinas y una activación anormal de regiones cerebrales implicadas en el manejo de los estímulos nociceptivos. Asimismo se ha demostrado que está alterado el procesamiento afectivo y cognitivo de la información relacionada con el dolor. Por tanto, nos encontramos con un manejo anómalo a nivel central del dolor. Hablamos, por tanto, de la participación de neurotransmisores específicos y comportamientos atípicos de receptores, que producen una amplificación de la señal dolorosa, por lo que encontraremos una disminución de los umbrales en los tender points (puntos sensibles dolorosos) con aumento de la respuesta tras estímulos repetitivos (a diferencia de los pacientes sanos), lo que apunta a un alteración en la respuesta de sumación temporal del dolor.
En los neurotransmisores se ha detectado la disminución de los factores inhibitorios (los mecanismos que controlan la entrada de los impulsos nerviosos), tanto en el asta posterior medular como cortical. A estos procesos de predominio opiáceo, con aumento de su actividad y disminución de los dopaminérgicos y noradrenérgicos, se añade el aumento del sistema excitatorio aferente, con aumento de aminas del grupo del glutamato y de la sustancia P, que se encuentran muy elevados en los enfermos en comparación con los sanos. Esto es evidente por pruebas en la corteza somatosensorial, donde se detectan alteraciones de la perfusión en comparación con los pacientes control (SPECT).
Hay una modificación estructural y disminución de volumen (de hasta 3,3 veces superior a los pacientes sanos) de áreas concretas de materia gris, que se acentúan con la duración y gravedad de la enfermedad. Estas zonas son la cingulada, la ínsula, la corteza frontomedial, el hipotálamo y el parahipocampo, zonas responsables de alteraciones afectivas y manejo del dolor crónico.
Se ha demostrado una respuesta precoz a potenciales evocados motores y auditivos en los pacientes de fibromialgia, en probable relación con la disminución de acción serotoninérgica central, que ha sido propuesta como sistema de clasificación o valoración para los enfermos; ello explicaría, al menos en parte, porque funcionan algunos fármacos como algunos antidepresivos.
Todas estas alteraciones comprobadas llevan a un cuadro clínico que podría definirse como una ampliación biológica de todos los estímulos sensoriales, con una hiperexcitabilidad del mecanismo receptor y procesador de las señales nociceptivas, con un umbral disminuido, una respuesta y sensibilización al dolor más rápida y persistente, y una disminución de los fenómenos de habituación, como muestra de la desorganización del manejo central del dolor.
Todos los síntomas referidos en el apartado anterior obedecerían esencialmente a un mecanismo de respuesta excesiva del cerebro ante estímulos normales.
Autor: Dr. José Miguel Laínez Andrés. Licenciado en Medicina. Especialista en Neurología.
Jefe de Servicio de Neurología del Hospital Clínico Universitario. Profesor de Neurología en la Universidad Católica de Valencia