Trastornos del sueño en Fibromialgia

 (imagen de elmundo.com)

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA FIBROMIALGIA

El sueño es una parte fundamental de nuestra vida, pasamos un tercio de la misma durmiendo. Tiene un importante papel en la recuperación de la energía, en la relajación muscular, en el equilibrio neurovegetativo, inmunológico y hormonal, en la memoria y en el aprendizaje.

La fibromialgia es un síndrome de dolor crónico, generalizado y difuso. Los síntomas primarios que la definen, comunes a todos los afectados, son el dolor, el cansancio y el insomnio.

Los trastornos de sueño son uno de los síntomas que más se han estudiado en la fibromialgia, encontrando teorías que incluso los señalan como causa de la misma. El sueño transcurre en una serie de fases, en la fase IV del sueño no REM (movimiento de ojos rápidos) cesa toda la actividad simpática y hay un predominio de la actividad parasimpática, los músculos se encuentran en un estado de relajación completa, para poder ser reparados. 

Los pacientes con fibromialgia refieren un sueño no reparador (“se despiertan como si no hubieran descansado”), en algunos casos con dificultad para quedarse dormidos (aumento de la latencia del sueño), en otros casos con múltiples despertares nocturnos, pesadillas, sueño intranquilo, y rigidez matutina (necesitan más tiempo del normal para ponerse en funcionamiento por la mañana). Además pueden aparecer otros trastornos asociados, en mayor proporción, como apneas, mioclonus nocturno (espasmos musculares) o síndrome de piernas inquietas.  En una revisión de diferentes estudios se concluyó que los pacientes con fibromialgia presentaban un incremento en el número de microdespertares y movimientos,  frecuentes cambios de fase, incremento del sueño ligero y disminución de sueño de ondas lentas (Vizcarra, 2008).

En todos los trastornos de dolor crónico encontramos problemas de sueño, ya que el dolor nos despierta durante la noche, interfiriendo con el normal descanso. El insomnio se presenta en ocasiones como antecedente de la fibromialgia y en otros como consecuente, por ello no podemos negar su enorme papel en la modulación del dolor, del cansancio y de los estados de ánimo.

Las alteraciones de sueño tienen un valor clínico, diagnóstico y pronóstico. Los pacientes con antecedentes de mala calidad del sueño anterior al inicio de la fibromialgia tienen un peor pronóstico (Guitart, 1994).

Moldosky, en 1975, fue el primero en estudiar el sueño en los pacientes con fibromialgia, encontró una anomalía: en la fase IV del sueño no REM aparecían ondas alfa (que se encuentran en estado de vigilia) que interferían con las ondas delta que caracterizan a esa fase. Se han realizado experimentos a individuos sanos despertándoles a diferentes horas durante la noche (sin dejarles alcanzar el sueño profundo) comprobándose que desarrollaban síntomas de fibromialgia: tenían dolor, cansancio, problemas de memoria y rigidez (Martínez-Lavín, 2006). 

Los afectados de dolor crónico presentan un alto nivel de alerta (teoría de la alteración simpática), esto podría explicar en algunos casos sus problemas de sueño, ya que tendrían una mayor tendencia al pensamiento rumiativo con dificultad para desprenderse de preocupaciones, mayor tensión muscular, mayor temperatura basal y frecuencia cardiaca. En un estudio el que se midió el tono simpático circadiano en pacientes con fibromialgia (analizando su variabilidad cardiaca) se encontró una hiperactividad simpática día y noche (Martínez-Lavín y Hermosillo, 2002).

Por otro lado una mayor proporción de pacientes con fibromialgia presentan un trastorno depresivo. En un estudio en la población canadiense se encontró que la depresión mayor se daba tres veces más en sujetos con fibromialgia (Kassam y Patten, 2006). Alrededor de un 80% de los deprimidos presentan una alteración del sueño en la cantidad y calidad (Cano y cols., 2003).Esto ha hecho pensar que los problemas de sueño en la fibromialgia puedan ser consecuencia de la sintomatología depresiva, sin embargo, existen pacientes diagnosticados de fibromialgia que no presentan depresión y sí trastornos de sueño, lo cual contradice esta hipótesis.

El triptófano es uno de los aminoácidos esenciales. Las neuronas lo utilizan para producir la serotonina (5-HT), neurotransmisor que regula el sueño, el hambre, la temperatura corporal, el dolor, y que está implicada en los desórdenes afectivos. El triptófano es un inductor del sueño por lo que se llama hipnótico natural, reduce la latencia de sueño (tiempo entre que nos acostamos y nos dormimos) y los despertares nocturnos.

Hay estudios que señalan que los hombres producen más serotonina que las mujeres,   hasta un 52% (Nishizawa y cols. 1997). Eso podría explicar porqué las mujeres presentan más depresiones o trastornos de dolor crónico que los hombres.

Se han encontrado niveles de serotonina más bajos, por lo general, en afectados de fibromialgia, siendo responsables de las frecuentes alteraciones de sueño, hormonales y neuropsíquicas que presentan estos pacientes (Leza, 2003). En algunos estudios encontraron un 45% menos de serotonina en sujetos con fibromialgia comparados con sujetos sanos, por lo que los valores de serotonina se podrían correlacionar con la gravedad de la fibromialgia (Cordero y cols, 2010).

La melatonina(N-acetil-5-metoxitriptamina) es una hormona que varía según el ciclo diurno/nocturno (ciclos circadianos), siendo sensible a los cambios de luz. Se sintetiza a partir de la serotonina. Los niveles de melatonina disminuyen progresivamente con la edad a partir de los 30 años. El déficit de melatonina tiene efectos psíquicos: insomnio y depresión. Los pacientes con fibromialgia tienen una alteración de sus ritmos circadianos (Klerman y cols., 2001), aunque no se han encontrado menores niveles de melatonina comparados con sujetos normales (Korszun y cols., 1999).

La hormona del crecimiento, se sintetiza en las fases profundas del sueño (fase IV) y desempeña un papel protector frente al microtrauma muscular y la homeostasis del músculo. Por este motivo algunos investigadores han estudiado su déficit como posible causa de la fibromialgia (Guitart, 2000). Se han encontrado niveles más bajos de hormona del crecimiento en pacientes con fibromialgia lo que también contribuye al déficit de serotonina de estos pacientes (Villanueva y cols., 2004).

TRATAMIENTOS para mejorar el sueño en la fibromialgia

1. Fármacos 

*Siempre bajo supervisión médica

Los fármacos para dormir (hipnóticos) producen adicción (dependencia y tolerancia), por lo que en tratamientos prolongados pierden efectividad y aumentan sus síntomas secundarios (Monti, 2008).

Algunos médicos recomiendan para el insomnio dosis bajas de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) (Tabla

1). Los tranquilizantes (benzodiacepinas) también se usan para este fin. Últimamente se está utilizando la melatonina para conseguir un sueño más reparador en los pacientes con fibromialgia, se puede comenzar con una dosis de 3 mg que se puede incrementar hasta 5 mg (Martínez-Lavin, 2006).

Tabla 1: Fármacos recomendados para el tratamiento de los pacientes con fibromialgia

Fármacos (hipnóticos/relajantes)	Dosis	Horario
AmitriptilinaCiclobenzaprinaZolpidem Zoplicona	25-30 mg10-30 mg10 mg 7,5 mg	NocheNoche (tratamientos cortos)Noche (tratamientos cortos) Noche (tratamientos cortos)

Documento de consenso dela Sociedad Españolade Reumatología sobre la fibromialgia (Rivera y cols., 2006)

En la actualidad se están estudiando nuevas alternativas terapéuticas adaptadas a la fibromialgia consideradas de futuro: hidroributirato, oxitriptán, antagonistas de receptor D2-dopamina, etc., que requieren estudios a largo plazo pero con resultados preliminares esperanzadores (Villanueva y cols. 2004).

 

2. Tratamiento Psicológico

El tratamiento psicológico ayuda desde varias áreas. Por un lado dando educación (higiene del sueño), enseñando al paciente los comportamientos inadecuados que pueden aumentar y cronificar el insomnio. Y por otro dotando a los pacientes de las estrategias necesarias para afrontar su problema.

El tratamiento cognitivo-conductual es la intervención psicológica más eficaz para el tratamiento de la ansiedad, la depresión y la fibromialgia, mejorando su eficacia si se aplica en grupo (Rivera y cols. 2006).

Las técnicas de relajación, son adecuadas para disminuir nuestro estado de alerta, pero también como distracción, para controlar nuestro exceso de pensamientos interfirientes y para relajar nuestra musculatura y favorecer un sueño más profundo y reparador. Además no tiene efectos secundarios como los fármacos, y los cambios obtenidos son lentos pero duraderos, consiguiendo en el sujeto una actitud activa frente a su trastorno.

 

3. Tratamiento Físico

El ejercicio regular proporciona una actitud mental favorable, fortalece la musculatura y facilita un sueño reparador (Guitart, 2000). El ejercicio más adecuado es el aeróbico y adaptado a nuestra edad, grado de deterioro, etc. La implantación de un programa de ejercicio (balnearioterapia, estiramientos, piscina, caminar, etc.) debe ser gradual y asesorada por un especialista.

 

4. Alimentación

Aumentar el consumo de alimentos ricos en triptófano como: la leche (y sus derivados), las carnes (sobre todo el pollo),  algunas frutas (kiwi, plátano, frutos secos, noni, etc.) y los huevos. *Al incorporar azúcares e hidratos de carbono a las comidas, conseguimos que el triptófano llegue más rápido al cerebro, se libera más serotonina y aumenta la relajación.

Aumentar el consumo de alimentos que poseen precursores de la melatonina como: la avena, las cerezas, el maíz, el vino tinto, tomates, patatas, nueces y arroz.

Eliminar las bebidas con cafeína y el consumo de nicotina (o disminuirlo desde la tarde) y aumentar las infusiones antes de acostarnos. Por otro lado debemos tener en cuenta que tanto cenar en exceso (sobre todo comidas grasas o muy condimentadas), como no cenar nada, puede alterar nuestro sueño. Además no se debe ingerir mucha agua por la noche, para que no nos despierte el deseo de micción.

 

Sin duda el mejor tratamiento para luchar contra los problemas de sueño asociados a la fibromialgia es uno multidisciplinar consistente en: educación sobre higiene del sueño, aumento del ejercicio (aeróbico y moderado), técnicas de relajación muscular y respiración diafragmática, control de pensamientos interfirientes, alimentación adecuada y fármacos hipnóticos (en tratamientos individualizados, cortos y controlados por un especialista).

 

Autora: Alejandra Martín Fernández. Psicóloga Clínica y máster en Terapia de Conducta.Psicóloga de Avafi.

Fuente: Revista 3 AVAFI.